Joint Annual Health Review

Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Thủ tướng Chính phủ

Ngày 15/10/2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập.

Trong Nghị định, đã phân loại đơn vị sự nghiệp y tế công lập thành 04 nhóm dựa trên cơ sở mức độ bảo đảm chi phí hoạt động từ các nguồn thu, cụ thể Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển. Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên. Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên. Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do nhà nước bảo đảm toàn bộ.Việc phân loại được ổn định trong 03 năm, theo tiêu chí do liên bộ quy định. Mỗi nhóm sẽ có cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính phù hợp để phát huy tính tích cực của đội ngũ cán bộ y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ, hiệu quả hoạt động. Trong đó nhóm 1, dự kiến là các bệnh viện thuộc các trường Đại học Y dược, nơi có đội ngũ cán bộ y tế chuyên môn cao, các bệnh viện đã và đang được đầu tư tương đối hoàn chỉnh, ở những chuyên khoa có khả năng thu lớn như Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Mắt, Phụ sản. Các bệnh viện này sẽ được tạo điều kiện để phát triển (nhiều nước bệnh viện của các Trường Đại học Y là bệnh viện lớn, chuyên khoa sâu, rất phát triển), được tự chủ về tổ chức, lao động, được quyết định giá dịch vụ trong khung giá do Liên bộ Y tế Tài chính quy định. Thí điểm có Hội đồng quản lý để quyết định những vấn đề quan trọng trong hoạt động của bệnh viện.

Quy định các đơn vị phải có Điều lệ tổ chức hoạt động do cơ quan chủ quản phê duyệt. Trong đó quy định rõ chức năng, nhiệm vụ của đơn vị (để hoạt động cho đúng chức năng, nhiệm vụ, bảo đảm tính đồng bộ của hệ thống y tế theo quy hoạch phát triển ngành, địa phương).Hàng năm, các đơn vị phải xây dựng kế hoạch hoạt động chuyên môn, trong đó nêu rõ những hoạt động thuộc chức năng, nhiệm vụ được giao (làm cơ sở để phân bổ ngân sách, đặt hàng…), những hoạt động “dịch vụ” để đáp ứng nhu cầu của xã hội, các hoạt động này đơn vị được thu theo giá tính đầy đủ chi phí.Thực hiện việc giao tài sản cho các đơn vị đủ điều kiện theo các quy địnhcủa Luật quản lý tài sản nhà nước để các đơn vị bảo toàn và phát triển tài sản được giao.Về việc tuyển dụng viên chức: giao cho đơn vị chủ động trong xây dựng kế hoạch tuyển dụng căn cứ vào văn bản hướng dẫn về cơ cấu, số lượng viên chức do cơ quan có thẩm quyền ban hành; chức năng, nhiệm vụ, kế hoạch hoạt động, quỹ tiền lương, tình hình thực tế để xây dựng và báo cáo cơ quan quản lý cấp trên về kế hoạch tuyển dụng hàng năm, trong đó ghi rõ số lượng cần thiết của từng tổ chức trực thuộc, yêu cầu về chất lượng, cơ cấu, thời gian sử dụng.Các đơn vị thuộc nhóm 3, nhóm 4 (nhóm ngân sách nhà nước bảo đảmmột phần hoặc toàn bộ) vì liên quan đến ngân sách nhà nước trả lương hoặc tính vào đơn giá đặt hàng nên kế hoạch phải do cơ quan quản lý cấp trên xem xét, quyết định để tránh tình trạng tuyển dụng quá nhiều, không phù hợp, ngân sách không bảo đảm được, mặt khác để yêu cầu các đơn vị phải tuyển đủ nhân lực cho các hoạt động, nhất là các bệnh viện, hiện nay chưa được tính tiền lương vào giá nên nhiều đơn vị không tuyển dụng để bảo đảm nhân lực phục vụ, trong đó có điều dưỡng chăm sóc toàn diện cho người bệnh, nhân viên hướng dẫn bệnh nhân và người nhà làm các thủ tục khám bệnh, chữa bệnhnên chất lượng phục vụ chưa cao, chưa đáp ứng yêu cầu của người bệnh, còn để người bệnh phàn nàn. Còn việc tuyển dụng đã giao cho đơn vị. Trường hợp đơn vị không đủ khả năng tự tuyển dụng thì phải báo cáo cơ quan quản lý cấp trên (Sở Y tế) tổ chức việc tuyển dụng chung.

Cơ chế tài chính đối với chi đầu tư phát triển

Quy định nguồn vốn chi đầu tư phát triển đối với các đơn vị nhóm 1, bao gồm: Vốn tín dụng đầu tư của Ngân hàng phát triển Việt Nam, vốn vay các tổ chức tín dụng theo quy định của pháp luật, vốn hỗ trợ phát triển chính thức (ODA) theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có), vốn huy động từ các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật, nhưng chỉ cho phép đơn vị được huy động để đầu tư cho các dự án đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo phương thức trả lãi với lãi suất thỏa thuận tối đa không quá 150% mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố tại thời điểm vay[2], từ quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, các nguồn vốn khác theo quy định của pháp luật. Đối với các đơn vị thuộc nhóm 2, 3 và 4: Về cơ bản nhà nước bảo đảm vốn đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị để các đơn vị có đủ điều kiện thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn thuộc phạm vi, chức năng của đơn vị được giao. Bộ Y tế sẽ quy định tiêu chuẩn về cơ sở hạ tầng, danh mục, số lượng trang thiết bị tối thiểu đối với các đơn vị sự nghiệp y tế phù hợp với quy mô và lĩnh vực chuyên môn y tế để làm căn cứ đầu tư (hiện nay đã có nhưng sẽ sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với sự phát triển về khoa học, kỹ thuật y học). Nguồn vốn đầu tư từ: vốn đầu tư phát triển tập trung, vốn trái phiếu Chính phủ, vốn hỗ trợ phát triển chính thức (ODA)… theo quyết định của cấp có thẩm quyền, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của đơn vị và các nguồn vốn khác theo quy định của pháp luật.

Ngoài ra, trường hợp vốn đầu tư phát triển từ ngân sách nhà nước và trái phiếu Chính phủ không đáp ứng được tiến độ của các dự án, công trình: đơn vị được vay vốn tín dụng đầu tư của Ngân hàng phát triển Việt Nam, hoặc vay vốn của các tổ chức tín dụng khác theo quy định và được hưởng chính sách hỗ trợ lãi suất sau đầu tư để bổ sung nguồn vốn đầu tư nhằm sớm đưa dự án, công trình vào sử dụng; được sử dụng ngân sách chi đầu tư phát triển được giao những năm sau để trả nợ gốc vay.Trường hợp đơn vị được cơ quan có thẩm quyền cho phép đầu tư xây dựng công trình kết cấu hạ tầng trong khuôn viên hiện có theo hình thức Hợp đồng Xây dựng- Chuyển giao (BT) thì thực hiện theo quy định tại Nghị định số 108/2009/NĐ-CP ngày 27/11/2009 và Nghị định số 24/2011/NĐ-CP ngày 05/4/2011 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Cơ chế tài chính đối với kinh phí chi thường xuyên

Các cơ sở khám chữa bệnh (ngoài phong, tâm thần) thuộc nhóm 3 & 4

Do hiện nay, khoảng 70% số thu viện phí và BHYT thanh toán cho các bệnh viện là tiền thuốc, vật tư y tế người bệnh đã trực tiếp sử dụng trong quá trình điều trị, khoản thu này được thực thanh, thực chi theo giá mua vào và thực tế người bệnh đã sử dụng, nên về bản chất, khoản này chỉ là khoản thu hộ, chi hộ người bệnh, không tính lãi; chỉ còn khoảng 30% số thu là các dịch vụ, gồm tiền khám bệnh, tiền ngày giường và các dịch vụ như chiếu, chụp, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm, các phẫu thuật, thủ thuật. Riêng các bệnh viện tuyến huyện, các bệnh viện ởvùng miền núi, khó khăn, số thu từ các dịch vụ còn thấp hơn nhiều, có nơi chỉ được 15 đến 20%. Nếu tính toàn bộ tiền lương vào giá dịch vụ trong khi vẫn thực thanh, thực chi tiền thuốc và vật tư trong quá trình điều trị thì sẽ phải phân bổ tiền lương cho các dịch vụ, do đó các bệnh viện càng cung cấp được ít dịch vụ (do trang bị chưa đảm bảo, trình độ chuyên môn còn thấp,..) thì chi phí của dịch vụ càng cao, dẫn đến có tình trạng giá của bệnh viện tuyến dưới lại cao hơn bệnh viện tuyến trên, miền núi, vùng khó khăn cao hơn thành thị, không khuyến khích người dân khám, chữa bệnh ngay trên địa bàn, trong khi vẫn phải có các bệnh viện tại vùng núi, vùng sâu, vùng xa để làm nhiệm vụ bảo đảm an sinh xã hội, khám, chữa bệnh cho nhân dân ngay tại địa bàn.

Vì vậy, ngân sách bảo đảm giai đoạn 2013-2018 theo lộ trình sau. Năm 2013 (chi phí duy tu, sửa chữa nhà cửa, cơ sở hạ tầng chưa được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.Chi phí về tiền lương, các loại phụ cấp, các khoản đóng góp theo quy định theo quy định hiện hành (dùng 35% nguồn thu sau khi trừ thuốc, hóa chất, vật tư để thực hiện cải cách tiền lương). Năm 2014-2015 (chi phí duy tu, sửa chữa nhà cửa, cơ sở hạ tầng chưa được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. 70% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn lại). Năm 2016-2017 (chi phí duy tu, sửa chữa nhà cửa, cơ sở hạ tầng chưa được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến quận, huyện). Từ năm 2018 trở đi, tỷ lệ tham gia BHYT dự kiến khoảng trên 80% nên mới có thể tính toàn bộ tiền lương trong giá dịch vụ. Như vậy phần ngân sách bảo đảm gồm chi phí sửa chữa nhà cửa và phần tiền lương còn lại chưa tính vào giá giao Bộ trưởng các Bộ, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ quyết định mức hỗ trợ cụ thể cho các đơn vị do trung ương quản lý; Chủ tịch Uỷ ban Nhân dân cấp tỉnh trình Hội đồng nhân dân cùng cấp quyết định mức hỗ trợ cụ thể cho các đơn vị thuộc địa phương quản lý.

Các đơn vị khám chữa bệnh và nuôi dưỡng người bệnh phong, tâm thần

Ngân sách bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động nên thực hiện theo cơ chế nhà nước đặt hàng, giao nhiệm vụ.

Các đơn vị làm nhiệm vụ y tế dự phòng, các trạm y tế xã

Ngân sách nhà nước đảm bảo chi thường xuyên của đơn vị để thực hiện các nhiệm vụ nhà nước giao, bao gồm tiền lương cơ bản, gồm tiền lương theo ngạch, bậc, chức vụ, các loại phụ cấp theo chế độ, các khoản đóng góp theo chế độ quy định, được xác định trên cơ sở số biên chế được cấp có thẩm quyền giao. Chi phí để vận hành và bảo đảm hoạt động thường xuyên của đơn vị như: chi thanh toán dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin, tuyên truyền, liên lạc, chi hội nghị phí, công tác phí, thuê mướn, sửa chữa tài sản phục vụ công tác chuyên môn, duy tu bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, mua sắm, thay thế công cụ, dụng cụ chuyên môn, chi cho công tác giám sát, kiểm tra, phòng chống bệnh dịch thường xuyên trên địa bàn do đơn vị được giao phụ trách. Khoản kinh phí này được tính và cấp theo từng nhiệm vụ được cơ quan có thẩm quyền giao (giao việc-giao kinh phí), hoặc có thể phân bổ theo tiêu chí biên chế, theo tiêu chí dân số trên địa bàn do đơn vị phụ trách, có tính đến điều kiện tự nhiên, tình hình dịch bệnh. Định mức phân bổ do Bộ trưởng, thủ trưởng cơ quan ngang Bộ ban hành đối với các đơn vị thuộc trung ương, do Hội đồng nhân dân cấp tỉnh ban hành đối với các đơn vị thuộc địa phương.

Đối với các khoản thu phí, lệ phí y tế dự phòng, kiểm nghiệm vệ sinh an toàn thực phẩm, các hoạt động dịch vụ khác thì mức thu được tính theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ chi phí, kể cả tiền lương, phụ cấp theo quy định. Các đơn vị được sử dụng toàn bộ số thu (sau khi đã nộp ngân sách theo tỷ lệ quy định) và dự toán ngân sách được giao để chi cho các hoạt động chuyên môn, chi phí cho việc thu phí, lệ phí và tổ chức các hoạt động dịch vụ, số còn lại (nếu có) được sử dụng để chi thu nhập tăng thêm và trích lập các quỹ.

Các đơn vị sự nghiệp y tế chuyên ngành đặc thù

Các đơn vị sự nghiệp y tế chuyên ngành đặc thù (an toàn thực phẩm, dân số kế hoạch hóa gia đình, kiểm nghiệm, kiểm định, giám định y khoa, tư pháp...): ngân sách đảm bảo kinh phí hoạt động đối với các nhiệm vụ nhà nước giao theo cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ.Để khuyến khích các đơn vị đang được xếp loại là đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ chuyển sang loại hình tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên (nhóm 2), ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ một lần kinh phí vào năm đầu thực hiện chuyển đổi với mức tối đa bằng mức kinh phí chi thường xuyên giao tự chủ cho đơn vị năm trước liền kề năm chuyển đổi (như quy định đối với việc chuyển đổi các tổ chức sự nghiệp khoa học theo Nghị định 115/2008/NĐ-CP của Chính phủ).

Giá dịch vụ khám chữa bệnh

Theo quy định tại điều 88 của Luật khám bệnh, chữa bệnh và các quy định hiện hành của pháp luật, giá dịch vụ khám, chữa bệnh thực hiện nguyên tắc tính đúng, thu đủ chi phí phục vụ người bệnh, khoản nào nhà nước đã chi thì không thu, còn lại phải huy động sự đóng góp của người bệnh, thông qua BHYT và đóng góp trực tiếp của người dân, nhằm bảo đảm phần chi của nhà nước và đóng góp của dân phải bằng chi phí bệnh viện đã bỏ ra để thực hiện dịch vụ, để bệnh viện có kinh phí để phục vụ và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Do giá dịch vụ khám, chữa bệnh liên quan trực tiếp đến người dân khi bị đau ốm, liên quan đến lộ trình BHYT toàn dân và cân đối Quỹ BHYT nên việc thực hiện phải hết sức thận trọng, Bộ Y tế đã xây dựng lộ trình và được Chính phủ quyết định thực hiện.

Lộ trình thực hiện

Năm 2013

Giá các dịch vụ được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp: tiền thuốc, hoá chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định). Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp để thực hiện dịch vụ. Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ. Chi phí chi trả phụ cấp thường trực, chi phí chi trả phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (nếu điều kiện 2013 thuận lợi thì dự kiến điều chỉnh 6 tháng cuối năm).

Giai đoạn 2014-2017

Giá dịch vụ được tính trên cơ sở các khoản chi phí như năm 2013. Chi phí về tiền lương năm 2014-2015 (chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn lại); năm 2016-2017 (tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại. Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có). Chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao nhằm khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị, Khấu hao tài sản cố định là máy móc thiết bị trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này. Chi phí gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện.

Giai đoạn từ năm 2018 trở đi

Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ. Các chi phí trực tiếp (chi phí về thuốc, hoá chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định; Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ; chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật; khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này). Chi phí gián tiếp (chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới…).

Chi phí về tiền lương

Được tính theo nguyên tắc đối với những dịch vụ có đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thì được tính theo đơn giá tiền lương đã được phê duyệt. Đối với những dịch vụ chưa được quy định đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ thì chi phí về tiền lương được tính trên cơ sở hao phí lao động và mức tiền lương bình quân để thực hiện dịch vụ.

Thẩm quyền quy định giá dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh công lập

Bộ Y tế chủ trì phối hợp với Bộ Tài chính quy định khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp thanh toán theo dịch vụ; khung giá của từng loại bệnh, nhóm bệnh trong trường hợp thanh toán theo trường hợp bệnh, gồm 2 khung giá: Khung giá tính theo lộ trình nêu trên và Khung giá tính đầy đủ các yếu tố chi phí và có tích lũy. Quy định giá đối với các bệnh viện thuộc Bộ Y tế quản lý, các Bộ quy định giá đối với các bệnh viện do Bộ quản lý (hoặc áp dụng giá của bệnh viện cùng hạng tại địa phương), Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quy định giá đối với các bệnh viện thuộc địa phương quản lý. Mức điều chỉnh giá dịch vụ y tế và thời điểm điều chỉnh giá dịch vụ y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định cho phù hợp. Riêng các đơn vị thuộc nhóm 1, nhóm 2, cơ sở thực hiện xã hội hóa của đơn vị sự nghiệp y tế công lập được quyết định giá trong phạm vi khung giá tính đầy đủ các yếu tố chi phí do liên bộ ban hành.